臨床検査精度管理調査結果報告書

臨床検査精度管理調査結果報告書 page 117/378

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―115―3)成績およびまとめ 試料14は、オモテ検査とウラ検査の結果が一致する正常反応を示すA型である。参加244施設を対象として総合判定を正確にA型とした施設数は243(99.6%)であった。試料15も正常反応を示す....

―115―3)成績およびまとめ 試料14は、オモテ検査とウラ検査の結果が一致する正常反応を示すA型である。参加244施設を対象として総合判定を正確にA型とした施設数は243(99.6%)であった。試料15も正常反応を示すO型である。参加244施設で総合判定をO型とした施設数は240(98.4%)であった。ABO血液型判定に問題があった施設(表33ー4)から、施設仮No.1は、ウラ検査を実施せずABO血液型の総合判定を行っていた。聞き取り調査から日常業務のABO血液型は委託しているが、精度管理はオモテ検査のみ自施設で実施したという回答を得た。施設仮No.2は、ウラ検査の結果を入力ミス、施設仮No.3も試料15に対する入力ミスの可能性があると回答されたが、いずれも詳細については不明であった。参加施設においてはオモテ・ウラ一致の原則は理解されているが、事務的エラー防止へのチェック体制について再度検討をお願いしたい。施設や検査担当者による差を生じない測定方法の選択と日常的な訓練による正確な判定による技術的エラーの防止、施設にあったシステムチェック体制の導入による事務的エラーの防止など、日常業務の中で常に対策を心がけていく必要がある。4)総括 異型輸血の原因として、事務的エラーの頻度が非常に高いことが報告されているが、特に入力ミスによるABO血液型の異型報告は必ず輸血事故につながると考えて頂きたい。ABO血液型検査は輸血検査において最も重要な検査であり、技術的にも事務的にも決して間違いは許されないことを再認識し、正解率を100%にしなければならない。?試料提供・・・大阪府赤十字血液センターから血液の提供を受け、大阪府医師会にて分注、梱包、 送付した。?参加施設・・・244施設で自施設検査は232施設(95.1%)、外部委託は12施設(4.9%)であった。?自施設実施の目的・・・安心で安全な輸血を行うためには、正確な患者情報の把握と迅速な検査 結果が必要となることから、自施設で実施することが望まれる。?正解・・・試料14「A型」の正解率は99.6%、試料15「O型」の正解率は98.4%であった。施設仮No. 試料オモテウラ総合判定コメントコメント114 A 未入力Aなし血液型は外注、自施設でオモテ検査を実施、ウラは未検査15 O 未入力O 精度管理なので自施設でオモテ検査のみ実施2 15 O 未入力O なしウラ検査の結果を入力ミス(担当者が退職し詳細不明)3 15 AB AB AB なし入力ミス(詳細不明)表33-4 ABO血液型判定に問題があった施設