ＲＣＴ参加者の特性は患者全体を代表するのか?!

　医療現場に登場して早や四半世紀、今やＥＢＭは日常診療ツールとなった。ＥＢＭでは「エビデンスレベル」が重要である。最も信頼すべきは「ランダム化比較試験（ＲＣＴ）」、特に複数のＲＣＴのメタ解析であり、最も信頼度の低いのは〝権威者の意見〟となっている。しかしリアル臨床の場面ではもっと低いレベルもある。〝権威者でも何でもないミミズクの直観〟である。「だから、若手の邪魔はするなって!!」というご意見は肝に銘じたい。
　また臨床研究デザインには様々な種類があり、検証する対象・目的によって使い分ける必要がある。それぞれの特徴を「瓢箪からケースレポート」「石の上にもコホート」「論よりＲＣＴ」などと覚えておくと役に立つ。「役に立つわけがないだろう!!」というご批判は聞き流しておく。
　ところでどんなＲＣＴにも〝試験参加者〟が存在する。参加者は「対照群」と「介入群」にランダムに振り分けられるのだが、ここで「はたしてＲＣＴ参加者の特性は本当に患者全体を代表しているのか？」という問題が提起される。これに取り組んだのが豪州の研究者を中心とするグループである（JAMA Intern Med 2019 Jul8）。
　著者らが注目したのは「透析患者を対象としたＲＣＴ」である。２００７～16年に出版されたＲＣＴのうち一定の条件を満たす１８９編（８万１０４人）を集積してその特性を、〝仮想母集団〟に設定した「全米透析患者データベース」のそれと比較した。
　その結果明らかになったのは、ＲＣＴの参加者は母集団に比べ、年齢が若くて（58.9歳vs61.2歳）男性が多く（58.8％vs55.7％）、冠動脈疾患罹患率が高く（26.7％vs17.7％）、糖尿病と心不全の罹患率が低かった（40.4％vs44.2％、19.9％vs29.8％）。また透析に至った主因をみるとＲＣＴ参加者では高血圧が少なく（20.7％vs29.0％）、糸球体腎炎が多かった（25.5％vs9.5％）。１００人・年あたりの死亡率はＲＣＴ参加者では半分以下であった（8.9人vs18.9人）。ＲＣＴ参加者と仮想母集団の特性はかなり違っていたのだ。
　ＲＣＴの参加者を決める際には当然条件を設定する。誰でもＯＫだと交絡因子の海で溺れてしまうだろう。しかしそれゆえＲＣＴ参加者はある意味〝選ばれし人達〟である可能性が強い。だからＲＣＴをやみくもに信じるのもいかがなものか。〝迷った時のミミズクの直観〟もあながち捨てたものでは……。はいはい、分かっていますよ。若手の邪魔はしませんって……。