第40回臨床検査精度管理調査結果報告書

第40回臨床検査精度管理調査結果報告書 page 121/368

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―121―3)成績およびまとめ 試料14は、オモテ検査とウラ検査の結果が一致する正常反応を示すA型である。参加225施設の全てが正確にA型と判定し、正解率100%であった。試料15は、正常反応を示すAB型である。参....

―121―3)成績およびまとめ 試料14は、オモテ検査とウラ検査の結果が一致する正常反応を示すA型である。参加225施設の全てが正確にA型と判定し、正解率100%であった。試料15は、正常反応を示すAB型である。参加225施設で総合判定をAB型とした施設数は222(98.7%)であった。ABO血液型判定に問題があった施設を表33-4に示したが、施設仮No.1、2は、共にウラ検査と総合判定を判定保留とした上で、コメントとしてウラ検査に支障のある強溶血であったことが記されており正解とした。試料15の正解は224施設で正解率99.6%となる。施設仮No.3はウラ検査と総合判定が未入力で、コメントも無かったことから、コンピュータへの登録ミス等が考えられた。輸血検査における事務的エラーは重大事故へ繋がる危険性が高いことから、事務的エラー防止のためのチェック体制について再度検討をお願いしたい。システムチェック体制等については、日常業務の中で常に対策を講じる必要がある。4)総括 異型輸血の原因として、事務的エラーの頻度が高いことが報告されているが、特に入力ミスによるABO血液型の異型報告は必ず輸血事故につながると考えて頂きたい。ABO血液型検査は輸血検査において最も重要な検査であり、輸血業務を実施している全ての施設において正解率が常に100%でなければならない。施設仮No.試料オモテウラ総合判定コメント115AB判定保留判定保留あり強度溶血により判定保留215AB判定保留判定保留あり強度溶血により判定保留315AB未入力未入力なし詳細不明表33-4 ABO血液型判定に問題があった施設?試料提供・・・大阪府赤十字血液センターから血液の提供を受け、大阪府医師会にて分注、梱包、送付した。?参加施設・・・225施設で自施設検査は212施設(94.2%)、外部委託は13施設(5.8%)であった。?自施設実施の目的・・・安心で安全な輸血を行うためには、正確な患者情報の把握と迅速な検査結果が必要となることから、自施設で実施することが望まれる。?正解・・・試料14「A型」の正解率は100.0%、試料15「AB型」の正解率は99.6%であった。担当委員  大西 修司